国民健康保険で受けられる給付
国保は、他の保険と同様に、療養の給付、療養費の支給、出産育児一時金、葬祭費の支給を行っています。また、高額療養費の支給も併せて行っています。
1 療養の給付
(1)種類
次の6種のものが療養の給付内容です。
- 診察
- 薬剤又は治療材料の支給
- 処置、手術等の治療
- 入院等
- 看護
- 移送
(2)一部負担金
1.～4.の療養の給付を受ける者は、その給付を受けるときに病院等の窓口で一部負担金を支払わなければなりません。
その金額は、診療に要した費用の3割相当額（70歳以上75歳未満は高齢受給者証に示す割合、義務教育就学前は2割）です。
ただし、被保険者に特別な理由（震災、風水害、火災、その他）があり、一部負担の支払が困難であると認めたときは、その全額又は一部を減免することができます。
2 療養費の支給
医療の給付には、保険診療医療機関に保険証を提出して受診すること（療養の給付）が原則とされておりますが、保険証を使わないで治療を受け、10割の医療費を支払った場合でも、次のような場合には、保険者負担割合（7割）に相当する金額を療養費として請求することができます。
- 保険診療病院がなかったりなど、療養の給付を受けることが困難であると認められるとき。
- 緊急その他やむを得ない理由により、保険診療病院等以外の医療機関で治療を受けた場合で、必要があると認められるとき。
- 保険証を提出しなかったことが、緊急その他やむを得ない理由によるものと認められるとき。
3 出産育児一時金、葬祭費の支給
出産育児一時金
国保の被保険者が、妊娠4カ月（85日）以上で出産した場合には、その世帯の世帯主に出産育児一時金が支給されます。この出産には、死産も含まれます。よって、妊娠4カ月以降の出産であれば、流産、人工妊娠中絶等の場合でも出産育児一時金の支給を受けることができます。
葬祭費
被保険者である者が死亡したとき、その者の葬祭を行った者に対して、5万円を支給します。
4 高額療養費の支給
医療費の自己負担額が高額になったとき、申請をして認められれば、限度額を超えた分が高額療養費としてあとから支給されます。
(1)1ヵ月の自己負担が限度額を超えたとき
同じ人が、同じ月に、同じ医療機関に支払った自己負担額が限度額を超えた場合、その超えた分が支給されます。
| 70歳未満の人 | 限度額（3回目まで） | 4回目以降の限度額 （過去12ヶ月間） |
|---|---|---|
| 一般世帯 | 80,100円（医療費が267,000円を超えたときは、超えた分の1%を加算） | 44,400円 |
| 上位所得世帯（注） | 150,000円（医療費が500,000円を超えたときは、超えた分の1%を加算） | 83,400円 |
| 住民税非課税世帯 | 35,400円 | 24,600円 |
（注）国民健康保険税の算定の基礎となる基礎控除後の総所得金額等が600万円を超える世帯
入院した場合
70歳未満の国民健康保険加入者が入院した場合は、保険年金課に申請をいただきますと、入院にかかる自己負担限度額の認定証を交付いたします。この認定証を保険証と一緒に医療機関に提示することにより、一部負担金額が自己負担限度額を超えた場合でも、その月のそれぞれの自己負担限度額までを医療機関の窓口で負担すればよいことになり、お支払いの負担が軽減されます。
(2)同じ世帯で合算して限度額を超えたとき
ひとつの世帯で、同じ月内に21,000円（住民税非課税世帯も同額）以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。
70～74歳で老人保健の該当ではない人の自己負担額限度額（月額）
一般1割
外来（個人単位）：12,000円
外来と入院がある月（世帯単位）：44,400円
一定以上所得者
外来（個人単位）：44,400円
外来と入院がある月（世帯単位）：80,100円＋医療費が267,000円を超えた場合は、超えた部分の1%を加算【4回目以降44,400円】
低所得者1
外来（個人単位）：8,000円
外来と入院がある月（世帯単位）：15,000円
低所得者2
外来（個人単位）：8,000円
外来と入院がある月（世帯単位）：24,600円
一定以上所得者とは
同一世帯に課税所得が145万円以上の70歳以上の人または老人保健で医療を受ける人(国保の被保険者に限る）、がいる人にあたります。ただし、70歳以上の人および老人保健で医療を受ける人（国保の被保険者に限る）の収入の合計が、2人以上の場合は520万円未満、1人の場合は383万円未満であると申請した場合は、｢一般｣の区分と同様に1割の負担となります。
低所得者1とは
同一世帯の世帯主および国保の被保険者が、住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除（年金の所得は控除額を80万円として計算）を差し引いたときに0円になる人にあたります。
低所得者2とは
同一世帯の世帯主および国保の被保険者が住民税非課税である人にあたります。
(注)低所得者1･2の人は、｢限度額適用・標準負担額減額認定証｣が必要となります。担当窓口に申請してください。(3)高額の治療を長期間続けるとき
高額な治療を長期間継続して行う必要がある先天性血液凝固因子障害の一部・人工透析が必要な慢性腎不全・血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の人は、「特定疾病療養受療証」を病院の窓口に提出すれば、毎月の自己負担限度額は10,000円（70歳未満の慢性腎不全の方で上位所得者20,000円）までとなります。
5 給付の制限をする場合
病気やけがをして医者にかかっても費用を国保から支払わない場合があります。これを給付制限といいます。
- 被保険者が、日本国外、少年院その他に収容されたり拘禁されたりしたとき。
- 故意又は犯罪行為によるもの。
- 正当な理由なく療養に関する指示に従わないとき。 など
6 第三者行為によって受けたもの
自動車事故のように第三者の過失等で受けた損害については、加害者が賠償しなければなりません。これはこうした事故で受けたケガの治療費についても同様です。
第三者行為によるケガの治療に保険を使うことはできますが、この場合には届け出が必要です。この届け出は、治療したケガが第三者によるものであることを確認するとともに、本来加害者が負担すべき治療費を国保が立て替えているため、市が保険で支払った治療費を加害者に請求するために必要な手続きです。
このページに関するお問い合わせ先
市民部 保険年金課 保険給付担当
電話：04-2964-1111 内線：1231
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